«Излишний вес, он словно бес!
Он цепко держит наши органы в осаде!
А также виден он и спереди, и сзади…
Чтоб он исчез, излишний вес!»
Старенькая такая песенка Юрия Визбора, однако ж, актуальнее многих новых! Это только в советских книжках толстеют исключительно богатые буржуи. В реальной жизни проблемы с лишним весом имеют как раз те, кто много работает, мало зарабатывает и питается химическими остатками, которые под видом еды «выбрасывают» по скидкам в супермаркетах. То есть, большинство из нас. Насколько остры проблемы обмена веществ в наших организмах? Какую диету выбрать, чтобы не стыдно было пойти на пляж? Как определить уровень компетентности частного диетолога? На эти и другие вопросы отвечает Елена Гульнева, главный внештатный диетолог областного Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области.
- Елена Юрьевна насколько актуальна проблема ожирения?
- Ожирение признано глобальной проблемой. Раньше считалось, что ожирением страдают преимущественно жители стран «третьего мира». Наибольшее количество людей с лишним весом фиксировали в Северной Африке и Западной Азии. Но сегодня, на примере США, мы видим, что проблема стала всемирной. По мнению агентства Bloomberg к 2030 году тяжелой формой ожирения будут поражены 25% жителей США. Да и в развитых странах Европы, по данным Роспотребнадзора, число страдающих ожирением колеблется от 15 до 25% взрослого населения.
- А как в Ярославской области?
- Проблема выражена не так ярко как за рубежом. В 2019 году по Ярославской области в среднем на 1 тысячу населения заболеваемость – 18 человек, т.е. около 2%. Но повода для радости не вижу, эти показатели меньше факта. По данным не медицинской, а общей статистики, порядка 50% населения практически в любом регионе, и не только в России, имеет тот или иной избыток массы тела. Нельзя путать термины «избыток массы тела» и «ожирение», но все равно, вряд ли 2% - реальный показатель. Почему данные неточные? Люди не идут к врачу, обращаемость низкая. Мы выявляем людей из групп риска на профосмотрах, беседуем, разъясняем. Но уровень понимания обществом серьезности проблемы пока оставляет желать лучшего. Если человеку скажут, что у него язвенная болезнь - он бегом мчится к врачу. А про лишний вес чаще говорят в стиле: «У мамы был избыток веса, у бабушки был, обе дожили до 80-ти. Не страшно! Пока толстый сохнет, худой сдохнет».
- Народная мудрость? Но онкологи и кардиологи утверждают, что ожирение - опасная болезнь, последствия которой могут быть фатальными. Как говорят «толстых долгожителей не бывает». Так ли это?
- Шутка про ожирение может и народная, но отнюдь не мудрость. На сегодняшний день данные у нас такие: на фоне избытка массы тела у человека формируется ПРАКТИЧЕСКИ ВСЯ ОСТАЛЬНАЯ патология. Прослежена прямая зависимость между лишней массой тела и дислипидемией (изменением уровня жиров в крови). Четкая корреляция между избытком массы тела и сахарным диабетом второго типа. Четкая корреляция с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в первую очередь - с атеросклерозом. Неалкогольная жировая болезнь печени, которая раньше поражала в основном взрослых, сейчас все чаще диагностируется у детей. Список можно продолжать долго, а в целом, по данным Роспотребнадзора, связанные с ожирением заболевания могут сократить жизнь человека на срок от 3 до 15 лет.
- Как можно самостоятельно рассчитать свой оптимальный вес?
- На бытовом уровне мужчинам рекомендуется знать свой вес в возрасте 20 лет, женщинам - в 10 классе. Он близок к оптимальному, на него и следует ориентироваться. Но стопроцентно надеяться на «расчеты» я бы не советовала.
Показатель нормального индекса массы тела для индивидуума изменяется в зависимости от многих факторов. Например, считается, что 20% избытка массы тела у спортсменов - это нормально, поскольку вес увеличен за счет мышечной ткани, а не жиров. Недавно был у меня на приеме подросток. Оставил занятия хоккеем, перешел в менее энергозатратный спорт и «поплыл». Ему казалось, что он набирает лишний вес. Однако, биоимпедансное исследование показало, что тревожился он напрасно, соотношение жировой и мышечной тканей - в норме. Далеко не всегда получается «самостоятельно рассчитать».
- Какое исследование Вы упомянули?
- Биоимпедансное. Определяет сколько у человека жировой ткани, сколько мышечной и костной. По его результатам выдается заключение об отсутствии или наличии избытка массы тела. Биоимпедансное исследование можно сделать бесплатно в ярославском городском центре здоровья детей (ул. Чайковского 78/19 тел. 72-88-78). Для взрослых в Ярославле тоже есть два центра здоровья – Областной (ул. Угличская, д. 40 тел. 73-44-27) и Городской (ул. Некрасова 6, тел. 30-86-31).
Кроме того, хочу напомнить всем жителям нашей области о том, что они не только имеют право ежегодно проходить профосмотры, но и обязаны это делать. Работодатели это оплачивают. У школьников тоже есть профосмотры в определенные, декретированные сроки. На профосмотре терапевт обязательно определит, как минимум, уровень холестерина и сахара в крови. Для понимания проблемы лишнего веса на эти показатели уже можно ориентироваться. Не стесняйтесь задавать врачу вопросы. С лишним весом шутить не стоит.
- Актуальна ли в Ярославской области проблема анорексии?
- К сожалению, актуальна, хотя анорексия – не массовая патология. Анорексия встречается в разы реже, чем избыток массы тела, не более 1-2%. Из них 80% - девушки и женщины от 12 до 24 лет, и 10% - взрослые, чрезмерно озабоченные своим внешним видом, практиковавшие ЗОЖ в утрированных формах. В обращаемости есть сезонная зависимость. В марте-апреле девочки начинают «худеть к лету», а потом уже не могут (или не хотят) остановиться. В этом году массовые обращения начались в районе новогодних праздников. Причины «зимнего наплыва» не до конца ясны – возможно, родители в праздничные дни больше времени провели со своими детьми и наконец-то увидели проблемы, которые копились полгода. Примерно за такое время формируется яркая «клиника» - потеря массы тела, трофические нарушения, проблемы с менструальным циклом у девочек и т.д.
Почему «не массовая» анорексия - в центре внимания медиков? Психиатры говорят, что из всех психиатрических патологий анорексия – самый жизнеугрожаемый диагноз. Параллельно с утратой веса и нарушениями здоровья, среди страдающих анорексией еще и очень высокий уровень самоубийств.
- Это уже работа не диетолога, а психиатра?
- Естественно. Достаточно часто приходится проводить консультацию психиатра, нередко назначаются препараты, снижающие тревожность, уровень самоконтроля, чтобы человек отпускал себя, расслаблялся. Но в целом анорексия – комплексная патология, работы хватает и диетологам.
- Вы-то как можете помочь? Девочка отказывается от еды, что с ней делать? Искусственно кормить?
- Если иного выхода нет – кормим. Это единичные случаи, но они есть. Бывает, доходит и до реанимации. Когда индекс массы тела критично снизился и начинается обезвоживание, тут уже не до сантиментов, начинается стационарное лечение, комплексное исследование биохимии крови и многое другое. К счастью, основная масса пациентов (чаще - пациенток) интересны не столько для психиатров, сколько для психологов. Есть, например, многочисленная группа подростков-манипуляторов. Голодая, они привлекают к себе внимание родителей, стремятся на них повлиять. Случается, что подросток отказывается от еды из-за недостатка внимания, случается и наоборот – из-за повышенного родительского контроля, который ощущается как психологическое насилие. Осматриваем, беседуем, решаем вопрос.
Часто бывает, что разъяснение важнее, чем лечение. Большинство «попавших в сети анорексии» - девочки с хорошим IQ, они готовы пропускать через себя информацию хотят понять, что происходит. «У вас есть пациентки, которые набрали массу тела. И как они к этому относятся?» – иронично так, спрашивают они – «Им, пополневшим, теперь лучше живется?»
Приходится преодолевать отрицание, разговаривать на уровне биохимии, объяснять про гормональный статус и многое другое, например, почему именно после голодания у них вдруг волосы начали расти не там, где хотелось бы. А девочки хотят чувствовать себя женщинами. Поэтому чаще всего мы с пациентками приходим к компромиссу, понимаем друг друга. Вторая, довольно большая, группа – перфекционисты, которые хотели довести свое тело до идеальных параметров и… не смогли остановиться, превратили ЗОЖ и диеты в болезнь. Лечим.
- От анорексии вылечиваются?
- Да, конечно, не далее как вчера были у меня две девочки, которые дали прекрасный результат. К сожалению, исчерпывающей статистики нет – многие уходят, не завершив цикла наблюдений и лечения, и мы не всегда знаем, чем закончилась очередная история с «голоданием».
- А как Вы относитесь к «обратной стороне медали» – движению бодипозитива? То есть, я доволен своим телом, каким бы оно не было. Мне хорошо и спокойно с тем, что дано от природы, вне зависимости от толщины живота. Такая позиция отлично защищает от психиатрических срывов, не так ли?
- Бодипозитив неплох до тех пор, пока он не превращается в фанатизм. Если я настолько доволен своим телом, что не обращаю внимания на тревожные симптомы - я окажусь в больнице. Фанатизм, перегибы отсутствие чувства меры - вот причина болезней.
- Выбор диет в Интернете избыточно велик. Разброс мнений о них – тоже. Одни диеты исключают белки, другие – все, кроме белков и т.д. Как выбрать более надежную?
- При любой диете – с ограничением белка или углеводов, жиров или огурцов, яиц или времени, в которое можно кушать - результат все равно один: снижаем количество поступающих к нам питательных веществ, и увеличиваем их расход. Нет смысла ломать голову над отличиями диет. Нижний предел потребления для самой строгой самостоятельной диеты – 1200 калорий в сутки. Меньше – это только стационарное назначение, и наблюдение в Институте Питания.
Конечно, можно и самостоятельно пытаться рассчитать собственный энергообмен, в интернете есть доступные формулы. Но я бы не советовала прибегать к расчетам, слишком легко ошибиться. Базовый обмен веществ (сколько организм тратит без движения) индивидуален. Этот базовый обмен обязательно изменяют коэффициенты - на движение, на имеющиеся заболевания, на умственный труд, на возраст… Даже переваривание пищи – это 10% энергообмена. То есть, расчеты достаточно непросты, проще ориентироваться на простое правило – «не навреди». Не потребляй меньше 1200-1500 калорий в сутки, а в остальном - твори, выдумывай и пробуй.
- Распространено мнение, что массу тела помогает снизить курение. Врут?
- Курение увеличивает обмен веществ на 5%, это факт. Есть связанные с курением вегетативные реакции по опорожнению кишечника, так называемая первая сигарета. Но как врач я к курению отношусь категорически негативно. Вред, который принесет курение, несопоставим и несравним с теми слабенькими эффектами, о которых я сказала в начале ответа. Курение - источник системных проблем со здоровьем, в том числе, и с обменом веществ.
- Можете ли Вы порекомендовать более или менее надежные источники диетологической информации в Интернете для неспециалистов?
- Кроме свободных интернет-источников у нас есть областной «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики» (Ярославль, пр. Октября 65, тел. 20-53-08). Там есть диетолог Татьяна Селезнева, кстати, у нее и в Instagram есть своя страничка. Информация из этого источника безопасна. Из других – в Instagram мне очень нравится zingilevskiy. В Яндекс Дзен - Nice&Easy. И там, и там информация подается грамотно и без перегибов. Это главное. Знаете, как выглядит излишнее диетологическое рвение в жизни? Был случай - в областную больницу поступил молодой человек с острым состоянием. Жуткие боли в животе, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, панкреатит, подагра. Это был… держитесь за стул, тренер из фитнесс-зала! Профессионал! Самостоятельно посчитал оптимальную для себя калорийность. Старательно считал. Только проигнорировал, что в результате получилось: он должен потреблять почти 4 грамма белка на килограмм массы тела, почти в 5 раз выше обычной нормы. Поверил расчетам, а не здравому смыслу, и вошел в историю областной больницы.
- Существует ли рейтинг неблагополучия регионов РФ именно в сфере гастроэнтерологии и диетологии?
- С высоких трибун говорят, что «лидируют» по избыточной массе тела Тыва, Якутия, Ямало-Ненецкий округ. Однако, есть подозрения, что там просто охотнее обращаются к диетологам. Пока что четкий рейтинг составить не удалось.
- Диетология вызывает огромный интерес общества. Должен ли, на Ваш взгляд, развиваться рынок частных диетологических консультаций?
- Я бы с осторожностью отнеслась к развитию такого рынка. У нас довольно много диетологов, пришедших из спорта. У них есть удостоверения специалистов по здоровому питанию, но получены эти документы не в медицинских учреждениях. Говорят, диетологи от спорта иногда красиво и интересно, но я твердо убеждена, что настоящий диетолог - это медицинский институт и, как минимум, 5 лет практики.
- Неужели диетология – настолько сложная врачебная специальность?
- Да. Диетолога часто воспринимают как человека, работающего с ожирением и анорексией … и все. Это не так. В сферу диетологии входят проблемы детства, начиная с грудного вскармливания. Орфанные заболевания – генетические нарушения обмена веществ, требующие очень жесткой индивидуализации диеты. Например, фенилкетонурия, когда не переносится одна аминокислота, а приходится отлучать ребенка от грудного вскармливания, исключать все белки животного происхождения, и контролировать уровень потребления белков всю жизнь.
Как у детей, так и у взрослых профессиональной диетологической коррекции требуют аллергии и заболевания желудочно-кишечного тракта. А работа с людьми, у которых желудочно-кишечный тракт прооперирован – это почти отдельная специальность, каждый новый случай требует сугубо индивидуального подхода. Еще непростое направление – паллиативные пациенты, которые не могут нормально глотать, живут на зондовом питании… Сложные это вопросы или нет?
- То есть неспециалисту о диетологии лучше знать ровно столько, сколько он знает о ЗОЖ, в науку не лезть, и с самодеятельными экспериментами быть поосторожнее?
- Да, примерно так.
- Можно ли считать острой проблему продуктов низкого качества? Не секрет, что в супермаркетах сейчас в первую очередь раскупают дешевую еду «по скидке», как правило, состоящую из одних добавок и красителей. Почти все «сети» имеют личные марки ультрадешевых продуктов. Это нормальное явление или проблема, с которой нужно как-то бороться?
- Проблема не остра, а очень остра. Даже если сделанный из одних красителей дешевый кетчуп вдруг перестанут покупать домохозяйки, его купят точки общественного питания. Мое личное мнение диетолога по этому поводу можно даже не высказывать развернуто, этот вопрос поднимался на уровне Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). В открытом доступе можно найти высказывания руководителей высшего звена ВОЗ о том, что сегодня финансовая заинтересованность глобальных корпораций очень сильно влияет на качество продуктов. Речь идет даже не о государственных, а именно о международных, транснациональных бизнес-структурах. Нередко в одну и ту же корпорацию входят производители продуктов питания и производители лекарственных препаратов. В русле общей политики они договариваются. Производители продуктов намеренно создают определенную проблему со здоровьем потребителя, а фармацевты предлагают заранее подготовленный способ лекарственного решения. Это дает сверхприбыли, а сверхприбыли дают новые, еще большие, возможности влияния на мировой рынок. Это всемирная проблема и потому не стоит удивляться, что в наших магазинах экономическая составляющая победила этическую и репутационную. Да, магазины предлагают большое количество простых углеводов, биологически активных веществ, стимуляторов вкуса и усилителей вкуса. И даже личные огороды потребителя не спасают, наши экологи говорят, что 40-километровое кольцо вокруг Ярославля – отнюдь не чистая зона. Рекомендуют в дальних деревнях иметь свои огороды, но, сами понимаете, в целом проблему это не решит. Как ее решить, похоже, не знает никто. Нам остается лишь наблюдать и ждать, пока человечество одумается.
- У Вас много пациентов?
- Не так много как у участковых врачей, но не потому, что к нам меньше идут. Прием у диетолога длится порядка 45 минут, это - минимум. Разобраться в ситуации пациента быстрее невозможно – слишком подробно нужно изучить слишком много нюансов. В диетологии очень важно внимание к деталям. Обмен веществ требует тонкой и неторопливой работы.
- Представьте, что к Вам прилетела фея. Она предлагает взмахом волшебной палочки решить одну из Ваших профессиональных проблем. Какую выберете?
- Ваша фея воздействует на качество продуктов? Трудно поверить в настолько могучую магию…
Беседовала Варвара Неянова
