Любовь – не только вздохи на скамейке, и прогулки при луне. И медицина - не только спокойный доктор в сияющем чистотой кабинете. Есть врачи, работающие в условиях, граничащих с боевыми. Например, на «скорой». Экстренные вызовы, неадекватные пациенты, удесятеренный риск заразиться коронавирусом, ночные дежурства, борьба со смертью в буквальном смысле этого слова – таковы будни «скорой». А подробнее – в беседе с Людмилой Кукушкиной, членом профильной комиссии при Минздраве РФ и главным внештатным специалистом службы «скорой помощи» областного департамента здравоохранения.
- Людмила Николаевна, Вы оцените уровень службы скорой помощи в Ярославле как высокий, средний, требующий улучшения? По каким признакам?
- Я считаю, что служба скорой помощи в нашем регионе организована на высоком уровне. Ей уделяется очень большое внимание. Нормативы требуют, чтобы на каждые 10 тысяч населения приходилась бригада «скорой». У нас по области ежедневно работает 130 бригад, то есть, все в порядке. Важнейший критерий оценки – состояние автопарка, ведь если нет автомобиля, нет и бригады «скорой». В последние годы автопарк обновляется достаточно часто. «УАЗики» остались в прошлом, автомобили поступают оборудованные медицинской техникой для реанимации и интенсивной терапии.
Повсеместной (никак не специфически ярославской) проблемой остается дефицит кадров. Наша служба скорой помощи укомплектована на 70%, при этом врачи и фельдшеры пользуются совместительством, подрабатывают. Зато кадры у нас опытные, 70% аттестованы, имеют квалификационные категории. Как главный внештатный специалист департамента, я часто езжу с проверками. Везде, во всех подразделениях «скорой», вижу достаточный набор медикаментов, и высокую готовность персонала.
Служба скорой помощи Ярославской области - это 2 станции в Ярославле и Рыбинске, 17 отделений в районах и пункт при Бурмакинской больнице. Такая серьезная структура требует оптимального управления. Поэтому проведена реорганизация службы в целом, два года назад Ярославскую станцию скорой помощи объединили со службой медицины катастроф. Теперь мы – единое учреждение на общей базе, это рационально и дает массу дополнительных возможностей. В прошлом году мы начали формирование Единой Диспетчерской Службы. Когда завершим - сможем принимать вызовы из всех районов города и области. Пока наша диспетчерская интегрирована со службой 112. Я уверена, что реорганизация улучшает нашу работу и облегчает контроль за ее качеством.
- Можно ли сравнивать качество работы «скорой» в разных регионах? Если да, то кто в лидерах, и каково место нашего региона?
- Безусловно, сравнение эффективности работы «скорой» в разных регионах не просто возможно, оно должно быть обязательно. Мы же общаемся, делимся опытом, заимствуем другу у друга полезные новации. Однако лично я не буду определять лидеров и аутсайдеров, это не моя прерогатива. Могу сказать о преимуществах службы скорой помощи в Ярославской области, это моя зона ответственности. Важнейший показатель работы «скорой», тот, что у всех на устах, для всех интересен и жизненно важен - процент экстренных вызовов, на которые бригада медиков прибыла в течение 20 минут, или быстрее. У нас в 2019 году - 91%, близко к отличному уровню.
В тяжелом, «коронавирусном» 2020-м, наши достижения по объективным причинам были чуть скромнее. Выезд «скорой» к пациенту с коронавирусной инфекцией занимает намного больше времени. Бригада должна одеться в защитные костюмы, соблюсти строгие правила передачи пациента в больницу, снова раздеться, провести дезинфекцию. Из-за этих хлопотных процессов наш показатель снизился до 89%. Мы недовольны. Однако, если проанализировать обстановку по ЦФО, то Ярославль неплохо «держит удар». В Тульской, Владимирской, Костромской областях показатели хуже.
- Меры, которые предпринимала власть в период пандемии, кажутся Вам эффективными или не вполне? Трудности были большие?
- Да, ощутимые. Труднее всего было в самом начале - инфекция неизвестная, нужно срочно, как можно быстрее, перепрофилировать стационары, чтобы мы могли привозить туда заболевших COVID.
К чести областного департамента здравоохранения и фармации нужно отметить, что меры по перепрофилированию медицинских организаций были приняты оперативно. Сначала обустроили госпиталь для ветеранов Великой Отечественной войны, его реанимационное отделение спасло немало тяжелобольных. Госпиталь, как база для лечения COVID-пациентов, успешно работает и сегодня. Пандемия усиливалась, и, по мере необходимости, перепрофилировали 2-ю больницу, стационары в Тутаеве и Ярославской ЦРБ. Заметно легче стало после того, как Минздрав разработал «Алгоритм диагностики и лечения коронавирусной инфекции на догоспитальном этапе, в условиях работы бригад скорой медицинской помощи». Тогда организовали ряд семинаров, наши сотрудники прошли курс обучения. 26 работавших по области специализированных бригад усвоили четкий порядок действий в особых условиях, и это оздоровило ситуацию.
- «Оздоровило»? Трудности вряд ли исчезли мгновенно. Каков был их масштаб?
- Главный очаг распространения инфекции был в Ярославле, говорить стоит именно о нем. Именно лечебные учреждения областного центра обслуживают 50% обращений всей области. У нас, как правило, 500-600 вызовов в день, по области - не больше 1000. Итак, Ярославль. Не стану скрывать, 2020 год для нас стал испытанием. В самом начале пандемии мы создали 5 специализированных бригад, которые обслуживали только пациентов с подозрением на COVID. Это не вполне эффективно защищало наших сотрудников. Сплошь и рядом вызов «на банальную температуру» оборачивался для неспециализированной бригады пропаданием в очаг заражения. В оперативном отделе был разработан алгоритм приема вызовов, сразу задавались важные вопросы: «Был ли у вас контакт с COVID-пациентом, переболели вы, или ваши родственники?» В зависимости от ответа направлялась либо простая бригада, либо специализированная, с гораздо более высокой степенью защиты. Но предусмотреть все риски было невозможно. Болели многие наши сотрудники, заражались не только дома, но и на работе. По штатному расписанию у нас было утверждено 49 бригад, но работали 37- 39, остальные вынуждены были оставаться «на больничном». Нагрузка возрастала значительно, иногда - почти в разы, но коллектив справлялся.
- Отличается ли опыт работы зарубежных служб «скорой» от российского?
- Принципиально. В Германии, Франции и других западных странах не «скорая помощь», а парамедики. Отличие в том, что парамедики выезжают в основном на уличные вызовы, их дело – просто довезти пострадавших до профильного стационара. Это принципиально иная служба, сравнивать ее с нашей «скорой» невозможно – разные критерии оценки. Наши бригады, как правило, имеющие в своем составе врача и фельдшера в большей степени ориентированы на оказание немедленной помощи, а не только транспортировку больного. То есть, более универсальны.
- Как часто производится техническое перевооружение службы «скорой», есть ли в нашем регионе заметные успехи в этой области, или стоит надеяться на прогресс в будущем?
- Срок амортизации и эксплуатации автомобиля (не считая внезапного форс-мажора) - 5 лет. Каждые 5 лет автопарк надо обновлять. Мы соответствуем требованиям. Я подчеркну еще раз – меня особенно радует, что в последние 10 лет к нам поступают автомобили категорий В и С, то есть комплексно оснащенные. Не приходится, как раньше, закупать электрокардиографы, аппараты ИВЛ, дефибрилляторы и т.д. В этом году ожидаем поступление новой партии автомобилей. На техническое оснащение грех жаловаться.
- Кто платит?
- Федеральный бюджет. Служба скорой медицинской помощи регламентирована основным приказом Минздрава №388н «О порядке организации службы скорой медицинской помощи». Документом утвержден и стандарт оснащенности автомобиля. Наша служба, как никакая другая, требует именно стандартизации, четкости, отсутствия разночтений.
- В Ярославле работает три частных «скорых». Есть ли ощутимый эффект от их работы? Следует ли расширять сеть частных экстренных служб? - Был в прошлом году случай, когда частники не смогли помочь пациенту в тяжелом состоянии, мы выезжали туда, однако системной проблемой ошибки частных скорых не стали. Я не проводила подробного анализа результатов работы частных «скорых», и поэтому не могу говорить о профессионализме и качестве предоставляемых ими услуг. Судя по количеству обращений в нашу службу, заметного влияния на общую ситуацию частные «скорые» не оказывают, число вызовов у нас стабильно высокое, из года в год. Никакого уменьшения количества вызовов с появлением в Ярославле частных «скорых» не произошло. Я согласна, что человек должен иметь право воспользоваться услугами частника, и заплатить за вызов, если он этого хочет. Но для большинства ярославцев это не актуально. Служба скорой медицинской помощи, согласно всех положений и приказов Минздрава, работает в системе ОМС, она доступна и бесплатна. Я считаю, что скорая помощь в России должна такой и оставаться. Работа экстренных служб – «скорой, полиции, пожарной охраны -государственное дело, и удобнее его делать в рамках четких стандартов и правил, под единым руководством. Частники в нашей профессии – это скорее экзотика, дополнение.
- Насколько остра для службы «скорой» проблема отдаленных населенных пунктов? Как она решается и как должна бы решаться в идеале?
- Количество бригад «скорой» в районах зависит от обращаемости. Есть точки, где среднесуточная нагрузка - 3-4 вызова. Но, тем не менее, мы и там держим отделения скорой медицинской помощи, именно пытаясь снизить остроту проблемы отдаленных населенных пунктов. Безусловно, радиус обслуживания имеет большое значение. Поэтому сеть отделений «скорой» строится, исходя именно из фактора радиуса обслуживания. В идеале он не должен превышать 20 км, поэтому в Ярославле 3 подстанции - Центральная на Лисицына, в Дзержинском районе и за Волгой. Если бы на мосту не было заторов, в Заволжье станцию могли бы не строить, но заторы есть практически всегда. В отдаленных районах также проблемы с качеством дорог, медики их решить не могут.
Однако есть и другие средства смягчения остроты проблемы. Все автомобили «скорой» имеют связь с оперативным отделом. Диспетчер может направить на вызов бригаду, которая рядом с пациентом. Все наши автомобили и все отделения «скорой» оснащены системой ГЛОНАСС, диспетчеры видят на экранах все автомобили, могут сориентироваться, ускорить прибытие бригады.
Если какой-то район не справляется – помогают соседи. Так на большой аварии возле Гаврилов-Яма работали Ярославская ЦРБ и мы. Сейчас мы разрабатываем концепцию развития службы скорой помощи, уточняем округа, делаем привязку к региональным сосудистым центрам. Проблема доступа в «глубинку» есть, но при желании можно решить и ее. Постепенно мы это делаем.
- В прошлые годы неоднократно поднимался вопрос о необходимости возрождения в Ярославской области существовавшей в советское время санитарной авиации. Сейчас эта идея реализуется, законсервирована, признана неактуальной? Нужна ли такая служба? Не слишком ли она дорогостоящая? Если нужна, то реально ли ее создать, в какие сроки?
- Вы спросили меня о проблеме отдаленных вызовов, и это был правильный вопрос. Санитарная авиация – это недешево, но спасение жизни человека – дороже. В данный момент мы занимается как раз стратегией развития санитарной авиации. Четкая и ясная стратегия развития санитарной авиации в Ярославской области предоставлена нашему департаменту. В ближайшее время она должна пройти согласование в Москве. Развитие санитарной авиации в Ярославской области – один из основных пунктов разработанной Минздравом программы совершенствования первичной медицинской помощи, и мы обязаны этот пункт выполнять. По штатному расписанию у нас отделение санитарной авиации входит в состав Центра медицины катастроф, объединенного с нашей службой. Нам выделено финансирование. Согласно 44-ФЗ мы выходим на аукцион по закупке услуг санитарного вертолета. В Ярославле нет своих вертолетчиков, значит, будем закупать услугу, платить за вылет. Базой станет возможно, Туношна, возможно – Кострома. По моим расчетам, мы сможем пользоваться услугами санитарной авиации уже в октябре.
- Если «скорая» прибывает на вызов, а у пациента нет документов, скажем, полиса, обязаны ли медики оказывать помощь? Кто будет платить за услуги «скорой» в этом случае?
- Мы обязаны оказать помощь, и для нас не имеет значения – есть ли полис, и даже паспорт. Мы доступны для всех, для нас все пациенты равны. Расходы на неидентифицированных пациентов частично компенсирует областной бюджет.
- Есть ли проблема неоправданных вызовов, когда вмешательство «скорой» не очень-то и нужно, но ее, тем не менее, вызывают?
- Да, к сожалению, есть, и, учитывая высокую занятость наших бригад, проблема эта неприятная. Только в прошлом году было 6 тысяч вызовов от пьяных, нередко дело доходит до вызова полиции. Трезвые ярославцы тоже не всегда образцово сознательны, лишь 50% экстренных вызовов - случаи, где мы действительно нужны. Вызывают в часы работы поликлиник, по поводу банальной температуры. Гипертоники часто игнорируют возможность обращения к участковому терапевту, своевременного постепенного лечения, ждут кризиса и вызывают нас.
Есть и особая категория пациентов, осуждать которую язык не поворачивается. Почти 25% не вполне правомерных вызовов поступает от социально незащищенных пожилых людей. Маленькая пенсия, детей нет. Иногда они живут от вызова до вызова «скорой», потому что не могут купить дорогостоящие препараты. Не так все просто у нас с моральным здоровьем общества.
- Правомерно ли вызывать «скорую», если просто не понимаешь, что происходит с твоим самочувствием в данный момент?
- У нас разработан алгоритм приема вызова. Вам зададут наводящие вопросы. Если нужно, соединят со старшим врачом смены, он работает круглосуточно. Врач либо посоветует как решить проблему, либо направит к вам бригаду. Нужно просто не стесняться говорить, и вам помогут.
- Какова структура вызовов «скорой» в нашем регионе «по болезням»? Сердечно-сосудистые? Алкоголь? Травмы?
- 8% вызовов - медицинская эвакуация, роды, перевозка в стационар, включая и пациентов с поставленным участковым терапевтом диагнозом. 83% – внезапные заболевания. Абсолютная «пальма первенства»,79% - сердечно-сосудистые патологии. Гипертония, стенокардия, острый коронарный синдром, аритмия и т.д. Получается, что, как я не сержусь на пьяниц, но алкоголь - не главная проблема коллективного здоровья Ярославской области. И не травмы, которых, вместе с ДТП и отравлениями- 7%. Главная беда - люди курят, нервничают, неправильно питаются, а мы ездим и ездим на инфаркты.
- Бытует мнение, что количество бригад «скорых» ограничено будничными потребностями региона, держать резерв слишком дорого. Что же делать в случае крупной катастрофы, ведь «скорых» не хватит?
- Мы знаем, что делать при возникновении чрезвычайной ситуации (ЧС). В первую очередь оперативный штаб собирает всю возможную информацию, и предоставляет ее правительству области. Если (не дай Бог) много пострадавших, то первая задача - перепрофилирование больниц под особые нужды. Это, а не число машин «скорой» - основа успешного преодоления последствий ЧС. Мы приезжаем первые, мы довезем пострадавших, вопрос в том, примут ли их больницы. Мы пережили не одну ЧС. Был взрыв в доме, обвал целого пролета. Были крупные ДТП. Опыт есть.
Объединение Центра медицины катастроф и службы скорой помощи повысило уровень нашей готовности. Также у нас есть связи, и мы можем быстро привлечь бригады из близлежащих районов, такое бывало. Отработан срочный внезапный вызов наших сотрудников на работу. Резервный транспорт есть. Мы готовы к неожиданностям.
- Есть ли у службы ярославской «скорой» планы развития?
- Я убеждена, что службу медицинской помощи, как, впрочем, и любую структуру здравоохранения, можно и нужно совершенствовать. В Минздраве сейчас рассматривается идея соединения всех подразделений скорой медицинской помощи в единую структуру с центральным подчинением.
В Ярославской области этот вопрос также всесторонне изучается. Нужно проанализировать абсолютно все нюансы состояния службы скорой медицинской помощи и принять решение. Сегодня подразделения в районах подчиняются главным врачам больниц. Я, как главный внештатный специалист, выезжаю на проверки, даю рекомендации. Но сейчас мы обдумываем возможность построения более четкого вертикального подчинения. Вопрос только прорабатывается, но в моем понимании, это важная часть планов нашего развития, потому что именно в службе скорой помощи особенно важны организация, структура.
- Что бы Вы хотели улучшить во взаимоотношениях Вашей службы и общества?
- Я хотела бы сделать более доверительными отношения со СМИ. Специфика нашей работы такова, что про «скорую» несложно сообщить «жареную» новость. Часто это делается безответственно, без проверки фактов, без обращения к нам журналистов.
Мы – «скорая». Каждый третий ярославец систематически обращается к нам за помощью, и авторитет нашей службы, доверие людей к ней – бесценны. От степени доверия к нам может зависеть чья-то жизнь. Или смерть. Поэтому, пользуясь случаем, я обращаюсь к журналистам – проверяйте информацию, когда пишете об экстренных службах. Обращайтесь к нам. Мы не оставляем без внимания никакую критику. Мы самокритичны. Мы открыты для диалога.
Беседовал Константин Мышкин
