Не всегда высокая заболеваемость по онкологии - это плохо. Иногда - это показывает высокую выявляемость онкологических заболеваний. Плохо - это, когда есть высокая смертность от онкологии. Об этом и о многом другом нам рассказал Николай Кислов, кандидат медицинских наук, главный внештатный онколог департамента здравоохранения и фармации Ярославской области.
Одна из главных фобий большинства из нас - рак. Заболеть не боятся разве что сумасшедшие или алкоголики. Даже писать на эту тему неприятно, но знать обстановку надо. На вопросы «Клуба социологов» отвечает Николай Кислов, к.м.н., заместитель главного врача Областной клинической онкологической больницы по медицинской части, главный внештатный онколог департамента здравоохранения и фармации Ярославской области.
- Ежегодно в России умирает от рака более 290 тыс. человек. Это средний город, типа Костромы или Вологды. Ситуация за последние 5-6 лет улучшается или становится хуже?
- Звучит пугающе, но демонизировать злокачественные опухоли не следует. Большая часть общества убеждена, что рак - самая фатальная болезнь. Это ошибка. Не стану отрицать, социальная значимость онкологических заболеваний высока. Однако, на первом месте среди причин смертности в России – сердечно-сосудистые заболевания. А в общей структуре смертности в нашей стране доля злокачественных опухолей - 16%. Много это или мало? В любом случае, не «самое фатальное заболевание». К громким цифрам надо относиться спокойнее, статистика – штука неоднозначная. Вот пример: на Западе доля смертей от злокачественных образований вдвое(!) больше чем в России, порядка 32%. На экономически вроде бы развитом Западе. Ужас? Нет. Одна из причин - хотя у нас большие успехи, в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, на Западе соответствующие службы поставлены несколько лучше. И пациенты, которым продлили жизнь, предотвратив сердечно-сосудистые катастрофы, имеют шанс дожить до злокачественной опухоли. Это успех или что?
Улучшается ли наша ситуация? Если под улучшением понимать снижение заболеваемости – его не будет. Мировая статистика отражает постоянное повышение заболеваемости злокачественными образованиями. Все экономики мира прогнозирует значительный рост числа заболевших, и увеличение расходов на их лечение. Мы хотим этого избежать? Есть затертый, но верный афоризм: «Всем суждено заболеть злокачественной опухолью, но не всем суждено до нее дожить». Чем дольше жизнь – тем выше вероятность. Современная медицина продлевает людям жизнь, и число заболевших растет. А, скажем, в слаборазвитых странах Африки нет проблемы онкологии. Там есть проблема инфекционной диареи и недостаточности питания. Люди просто не доживают до онкологических заболеваний. Улучшить можно перспективы выздоровления пациентов со злокачественной опухолью. Или как можно дольше продлить их жизни. В этом смысле, несомненно, есть успехи.
- Многие выздоравливают?
- Многие. Все зависит от стадии заболевания. При первой стадии условного рака молочной железы выздоравливают 98% пациентов. При четвертой стадии, к сожалению, никто.
- В Ярославской области в 2019 г. заболеваемость по онкологии составляла 543,4 случая на 100 тыс. населения. Мы находились на 7 месте по заболеваемости среди регионов России. В 2020 г. такая же ситуация, или мы стали чуть лучше выглядеть в общероссийском плане?
- По данным 2019 года у нас заболеваемость – 543,4 на 100 тыс., а в РФ в среднем 436,3 на 100 тыс. Почему Ярославская область – регион с высокой заболеваемостью? Основных причин две – демографический состав населения и, как бы это странно не звучало, хорошая работа наших медиков. Сначала о демографии - людей преклонного возраста у нас больше, чем в среднестатистическом регионе РФ. Я общался с онкологами из Салехарда. Приезжая на конференции в Москву, они очень удивляются: «Как много на улицах пожилых людей!». У них на Полярном Круге пенсионеров почти нет. С Севера, доработав до пенсии, все стремятся переехать поюжнее. Например, к нам. Результат - условия жизни на Севере менее благоприятные, чем у нас, а заболеваемость у них менее 300 случаев на 100 тысяч (217,6 на 100 тыс. – Ямало-Ненецкий автономный округ, 2019 г. ). А хорошая работа наших медиков - это высокая выявляемость онкозаболеваний, которая тоже «портит» нам статистику. Злокачественная опухоль достоверно установлена, когда ее увидел под микроскопом морфолог. Это называется верификация. В среднем по РФ уровень морфологической верификации - 94,3% злокачественных образований. В Ярославской области - 98,2%, мы занимаем 3 место в России.
- А экология нашей промышленной области ни при чем?
- Я много раз подвергался критике за свою позицию, но пока она неизменна. Несомненно, «зеленое масло», выхлопные газы, вредные производства, вносят свой «вклад». Но по ранжированию факторов риска, он - в начале второго десятка. В сельских районах, где экологических проблем меньше, заболеваемость выше, чем в городах. И наконец, в Челябинске, с его, мягко говоря, неблагополучной экологией, заболеваемость - 490 случаев на 100 тыс., ниже, чем в Ярославской области. Среди населения сложилось преувеличенное мнение о роли экологических факторов. С точки зрения социальной психологии это удобно - свалить все на экологию, ведь мы ничего не можем сделать в краткосрочной перспективе. А, скажем, бросить курить – это тяжелее, банальнее и… неинтересно.
- Каковы основные причины заболеваемости по онкологии – генетика, экология, лишний вес и неправильное питание, злоупотребление табаком и спиртным, вирус папилломы человека?
- По признанной в онкологии концепции факторов риска, рак - не наследственное заболевание. Если прямые родственники болеют злокачественными образованиями, у человека шанс заболеть выше, чем в среднем, но это лишь предрасположенность. Первое место среди канцерогенных воздействий - курение. Табак дает чуть больше 30% случаев злокачественных образований. Если бы человечество не курило… На 30% меньше рака, представляете? Второе – ожирение. Если мы пройдем по нашему отделению торакальной онкологии, где лечатся пациенты с раком легкого, увидим, что 90% - курильщики. А в отделении онкогинекологии - 90% женщин с избыточным весом. Далее - инфекционные агенты: вирус папилломы человека, вирус гепатита В, они обуславливают порядка 15%. Поэтому очень важна вакцинация девочек от вируса папилломы. Вакцина есть. Так мы можем предотвратить рак шейки матки, в котором ведущее этиологическое значение имеет вирус папилломы человека. Все остальные факторы - 5%, и ниже.
- Алкоголь?
- Твердо признанный фактор риска. Хотя процент дает и не самый высокий, но лучше быть поосторожнее.
- Коронавирус как-то влияет на онкологическую заболеваемость в сторону увеличения, или здесь нет прямой зависимости?
- На данный момент – твердое «нет». Прямой связи между COVID-19 и онкологическими заболеваниями не установлено, даже умозрительной. Коронавирус в настоящее время нельзя отнести к факторам риска развития злокачественных опухолей. Но повлиять на статистику коронавирус может. В 2020 году заболеваемость в нашей области снизилась примерно на 1000 случаев в абсолютном выражении. И это плохо. Понятно, что это не истинные цифры заболеваемости. Нет объективных причин для такого падения. Просто напуганные коронавирусом люди лишний раз не пошли в поликлинику. А выявление злокачественных образований начинается не с онколога, а именно в первичном звене, в поликлинике, с врача общей практики, с терапевта. Мы уже получили в 2020 году относительное увеличение случаев запущенных 4-х стадий и относительное уменьшение числа 1-х и 2-х стадий. Это говорит о том, что из-за коронавируса люди забыли об онкологических рисках, и к врачу обращаются уже в таком состоянии, когда онкология затмевает страх перед коронавирусом. То есть поздно. Но были и положительные моменты: некоторые пациенты пошли делать КТ грудной клетки по собственной инициативе, боясь коронавируса, и у них выявлялись опухоли легких 1 стадии, когда нет симптомов и человека можно вылечить. Я надеюсь, что в этом году ситуация выровняется.
- На первом месте по заболеваемости у нас – рак молочной железы. В чем основные причины этого вида рака и как можно уберечь наших женщин от этого недуга?
- У рака молочной железы свои факторы риска. 6% - наследственный, самый популярный пример носительницы гена развития рака молочной железы (BRCA 1,2) - Анджелина Джоли. Но большие риски несут так называемые модифицируемые факторы риска и репродуктивные эндокринные факторы. В группе риска - не рожавшие женщины, или, наоборот, много рожавшие (более 5 детей). Еще фактор - большое количество абортов. Сопутствующие заболевания женской половой сферы. Позднее начало менопаузы и раннее начало функционирования половых функций - также. Лишний вес. Избыток животного жира. Курение. Алкоголь. Гиподинамия. Любые эндокринные нарушения. Серьезный фактор риска - отсутствие грудного вскармливания, кормить грудью - хорошая профилактика рака молочной железы. Плюс к тому, не нужно забывать, что рак молочной железы - опухоль наружной локализации. Женщина вполне может сама обнаружить признаки уплотнения в молочной железе. Это повод обратиться к врачу. К счастью, по смертности рак молочной железы стоит не на первом месте, а на пятом.
- Каковы основные виды профилактики онкологической заболеваемости для нашего «среднего человека»?
- Не видел я «толстых» долгожителей … Подавляющее большинство, в том числе и те, кого мы оперируем в преклонном возрасте, нормального и даже сухощавого телосложения. Профилактика рака - нормальный вес. Нормальный, и даже чуть повышенный, уровень физической активности. Избитый термин – ЗОЖ, но это как раз то, что надо.
- Положа руку на сердце, можно сказать, что наша региональная онкологическая медицина за последние 5-6 лет стала работать лучше? Если «да», то в чем это проявляется?
- Однозначно – да. Потому что по заболеваемости мы находимся на 7 месте среди 80 регионов РФ, а по смертности – в середине списка. Кривые на графиках постепенно расходятся, заболеваемость растет, а смертность, пусть немного, но снижается. Увеличение разрыва между заболеваемостью и смертностью и характеризует работу медиков, в том числе и онкологической службы. С 2019 года проводится федеральная программа борьбы с онкологическими заболеваниями. Акцент - на переоснащение медицинских организаций, которые оказывают специализированную помощь. В нашей больнице запланировано переоборудование за 5 лет на сумму более 1 млрд руб. Это дает дополнительные диагностические возможности. Мы уже получили два компьютерных томографа, и получим резонансный ядерно-магнитный томограф, эндоскопическую технику, операционное оборудование, мониторы, наркозные аппараты. Для патологической анатомии – микроскопы. Еще из «тяжелого оборудования» - полностью переоснастим нашу радиотерапевтическую службу. Мы полностью отказались от кобальтовых аппаратов и заменили их линейными ускорителями электронов. Новые аппараты позволяют пролечить больше людей в единицу времени. Но главное – на них сеанс лучевой терапии проводится с большей точностью, с наименьшим повреждением здоровых тканей, и максимальной концентрацией дозы ионизирующего облучения в патологическом опухолевом очаге.
Особая тема – лекарственное обеспечение. Основной прогресс в борьбе с онкологическими заболеваниями лежит именно в сфере фармакологии. Появляются не то что новые препараты, а новые классы лекарственных препаратов. Именно лекарственное обеспечение онкологических пациентов в Ярославской области значительно улучшилось. Мы имеем возможность лечить пациентов не только по каналам ОМС. Областной бюджет третий год подряд выделяет значительные средства на дополнительное лекарственное обеспечение онкологических пациентов самыми современными лекарствами. Это препараты таргетной (молекулярно нацеленной) терапии и иммуноонкологические препараты, за которые в 2019 году была получена Нобелевская премия.
- Лидером медицинской науки по онкологическим заболеваниям считается Израиль. Сколько нужно российской медицинской науке лет, чтобы сравняться с общим уровнем Израиля?
- Медицину Израиля я назвал бы хорошей но, наверное, не самой передовой. С точки зрения онкологии самая инновационная и передовая медицина все-таки в США. Именно там проводится большинство как фундаментальных, так и клинических исследований в онкологии. Именно там в первую очередь появляются новые классы лекарственных препаратов. Не хочу обидеть израильскую медицину, она заслуживает хороших слов, но в большей степени это не чудо, а бренд. Государство Израиль достаточно крепко стоит на ногах, тратит на медицину большие деньги. Очень большие усилия они прилагают к привлечению медицинских туристов, пациентов из-за рубежа. При определенном уровне вложений все достигнутое в Израиле, возможно и в нашей стране.
- То есть мы догоним США, когда у нас будет экономика как в США...
- Наверное, да, отчасти утверждение справедливо. Медицину нельзя рассматривать отдельно от экономики.
- В 2021 г. должно подойти к концу строительство нового корпуса онкологической больницы на ул. Чкалова. Как Вы считаете, там все будет сделано по последнему слову техники, или за время строительства мы уже что-то могли упустить из последних достижений науки?
- Нет, мы не отстали. Все будет по последнему слову науки и техники.
- Какой, в среднем, уровень квалификации ярославских онкологов-хирургов – средний, выше среднего или высокий?
- Я думаю, что уровень наших хирургов - онкологов высокий. У нас выполняются все основные виды важнейших онкологических операций. Не делаем только операции, требующие сосудистого протезирования, необходимые в случае прорастания опухоли в жизненно важный магистральный сосуд. Но, наверное, и не нужно, чтобы в онкологическом диспансере средней области России выполнялись все операции высочайшей сложности. Их по сути немного, и они должны концентрироваться в специализированных центрах, это нужно, прежде всего, пациентам. Есть мнение, что в том учреждении, где делают меньше 50 операций одного вида в год, качество выполнения данной операции находится не на самом высшем уровне.
- Кого из врачей Вы могли бы выделить? Кто работает так, что у него низкая смертность и высокая обращаемость новых пациентов? Кого, условно говоря, выделяет «сарафанное радио»?
- Я бы назвал всех наших заведующих отделениями. Нашего заместителя главного врача по хирургической работе А.Б. Васина, который берется за самые сложные случаи. Заведующего и лидера нашего эндоскопического отделения С.В.Кашина, деятельность которого хорошо известна не только в России, но и за рубежом. Но вообще-то выделять кого-то не совсем правильно. Хирург не может работать без анестезиолога, радиотерапевт – без медицинского физика, очень велика роль среднего медицинского персонала. А лечение онкологического пациента - это вопрос коллегиальный и мультидисциплинарный. Онкологическим пациентом на разных этапах занимаются врачи разных специальностей. Даже план лечения онкологического больного вырабатывается всегда коллегиально, на консилиуме. Никогда один человек не решает, как ему лечить онкологического больного. Больница работает как единое целое, и это важнее, чем подчеркивание роли одного специалиста. Я слышал, что некоторым пациентам нравится определенный врач. Но это могут быть особенности личной эмпатии, к реальному уровню квалификации медика они отношение имеют далеко не всегда. Хирург, который берется за тяжелые операции, будет иметь больший процент осложнений, а хирург, оперирующий самые легкие случаи, например, только опухоли кожи, создаст себе кристально чистую репутацию. «Сарафанное радио» – не лучший эксперт. С другой стороны, врач, который относится к профессии не только как к работе, читает периодическую специальную литературу, в том числе англоязычную, искренне заинтересован в результатах лечения своего пациента, внимательно и доброжелательно относится к пациентам и их родственникам, будет положительно известен и пользоваться заслуженным авторитетом у пациентов и коллег. Несомненно, такие врачи у нас есть.
- Время от времени в Интернете появляются острые публикации о том, как сложно получить обезболивающие наркотические препараты. Проблема имеет место?
- Лет 10 и более тому назад проблема была. Это наследие советской медицины, когда наркотические анальгетики назначались крайне редко. Законодательство в области оборота наркотиков и прекурсоров было довольно жестким. Годами во врачебной среде культивировался императив: наркотики назначают только в крайних случаях. По расходу наркотика в миллиграммах на определенное количество населения, получалось, что наши пациенты, по сравнению с немецкими или французскими, были просто не обезболены. Это было большой проблемой. Сейчас законодателями проведена большая работа по декриминализации непреднамеренных ошибок при обороте наркотиков. Соответствующая поправка в УК РФ была одобрена правительством. Она исключает уголовную ответственность за случайную утерю наркотического препарата. Раньше это был один из самых сильных «страхов». Случалось, что дежурная смена копалась в мусорных контейнерах, чтобы найти случайно выброшенную ампулу, чтобы никого не посадили. Сейчас проблема решается, но существует определенная инертность среди врачей предпенсионного возраста.
- Такая либерализация, на Ваш взгляд, на пользу? Она должна продолжаться?
- Я думаю, что должна, поскольку общественной опасности медицинские обезболивающие наркотики не представляют. Если взять все медицинские наркотики, и отдать наркозависимым, то они этого даже не заметят. Потому что по некоторым данным доля медицинских препаратов в общей массе существующих наркотических веществ составляет не больше 1%!
- Как врач, знающий, что такое неизлечимая болезнь, Вы одобряете эвтаназию?
- Нет, не одобряю, тем более в онкологии. Человеку, даже если он неизлечим, нужно создать все условия, чтобы он жил, не испытывая тяжелых осложнений. Решение об эвтаназии пациент может принять в эмоционально тяжелый момент, будучи в депрессии, под влиянием боли, одним словом, когда он не вполне адекватно воспринимает действительность. Кроме того, общество в России однозначно не готово к узаконению эвтаназии. Может быть, когда-то, мы к этому и придем, но в обозримом будущем – вряд ли.
- Чтобы Вы могли пожелать ярославцам, которым хотелось бы сберечь себя от опасного ракового недуга?
- Вынужден повторяться, но призываю всех придерживаться здорового образа жизни. Пусть это звучит банально, но – это лучший «рецепт». Отказаться от вредных привычек. Быть подвижными, заниматься физкультурой и спортом. ЗОЖ способен исключить воздействие многих канцерогенных факторов. И будьте внимательны к своему здоровью, не ленитесь обращаться к врачу.
Беседовала Лилия Швах
