Врачи бывают сердитые и спокойные, для пациента это одно из самых принципиальных отличий. Если бы сообщество спокойных докторов выбирало себе предводителя, то им с большой вероятностью, мог бы стать Андрей Кашманов. Немногословный, негромкий, избегающий резких формулировок и безапеляционных выводов. Однако, когда я начала искать хорошего специалиста по ЛОР-болезням, знакомые, как сговорившись, называли одну и ту же фамилию. Услышав «Кашманов» в одиннадцатый раз, я сдалась. Но беседа получилась не настолько гладкой и оптимистичной как ожидалось.
* * *
- Андрей Евгеньевич, расскажите немного о себе.
- Коренной ярославец. В 1998 году закончил Ярославскую медакдемию (в годы моей учебы она еще была академией). Интернатуру прошел по кафедре ЛОР-болезней. Год отработал в поликлинике. Пришлось долго ожидать административного решения об открытии «Центра опухолей головы и шеи», а я хотел работать именно там.
Но никакое ожидание не вечно – Центр открыли, я работал там 5 лет, ЛОР-онкологом. Во всем мире эта специальность называется «отоларингология -хирургия головы и шеи». Я благодарен судьбе за эти годы. Это была серьезная ЛОР-онкология, серьезная хирургия. Такой опыт - хорошая база. Потом 10 лет работал в ЛОР-отделении железнодорожной больницы, и последние 3,5 года - в клинике «Константа».
- Некоторые медики считают, что узким специалистом быть не престижно. Вы, еще будучи студентом, выбрали относительно «не модную» специальность - ЛОР. Чем обусловлен выбор?
- Будучи студентом, я работал в медсанчасти НПЗ, в операционном блоке общей хирургии – живот, кишечник, аппендикс. Когда студент толковый, берут ассистировать, что-то доверяют, и вроде бы мне все нравилось. А на 4-м курсе случился поворот. Бог знает почему, меня заинтерсовала ЛОР-хирургия. Вероятно, сработало подсознание. Я в детстве постоянно маялся с носом и ушами. С лечившей меня ЛОР-врачом Лией Александровной до сих пор в отличных отношениях. Может быть, оттуда ниточка потянулась... А когда попробовал, немного разобрался, еще больше понравилось. Тут серьезную роль сыграл мой учитель Аркадий Львович Клочихин. Сейчас он завкафедрой ЛОР-болезней в медицинском университете, и в моих глазах - специалист №1. Он увлек меня лечением онкологии.
Тут нужно уточнить - термин «узкий специалист» в применении к медицине хорошего уровня - ошибочный. Долгое время ЛОР-отделением в областной больнице руководил профессор Козлов, очень разносторонний человек, прекрасный медицинский менеджер. Он говорил: «У нас, и самое ужасное, что и у нашего руководства – тоже, сложилось представление, будто ЛОР-врач – это лампочка, рефлектор на голове, и два стульчика - один для доктора, другой для пациента. Это в принципе не так. Это смысловая ошибка». Я согласен с профессором Козловым на 100% . Специальность, по общемировой классификации называющаяся «Отоларингология - хирургия головы и шеи» - это очень широкий спектр задач, знаний и умений. Хирургия гортани, околоносовых пазух - это очень серьезно. Врачи этой специальности во всем мире оперируют еще и околоушные железы и щитовидную железу. Узкая ли это специальность? Явно нет.
Ярославская школа оториноларингологии очень сильная. В 80-х- 90-х годах, когда наши специалисты приезжали в Москву на учебу, им говорили: «Вы-то зачем к нам приехали? Это мы к вам ездить учиться должны». Сейчас московские клиники «подтянулись», но был период, когда ярославцы безусловно лидировали.
- Вы все время говорите о хирургическом аспекте Вашей работы. Сколько у вас операций?
- Посчитать все операции сделанные за 25 лет - слишком сложно. Я прикинул сколько я сделал за это время риносептопластик. Получилось что-то между 800 и 1000. А в целом - несколько тысяч.
- На риносептопластику такой высокий спрос? Это делается ради здоровья или для красоты?
- Это одна из наиболее часто выполняемых операций. Изменение формы носа, плюс функциональная операция на перегородке носа по обеспечению носового дыхания. А для красоты люди это делают, или ради свободного дыхания - определить нельзя. Как правило, начинают с одного параметра и присоединяют другой – у одних дыхание, а заодно и «горбинку давайте уберем», у других – наоборот, «горбинка» впереди, а дыхание - «заодно».
- Какова общая обстановка в Ярославской области с точки зрения распространения и тяжести ЛОР-заболеваний?
- Специально не отслеживал, но в целом – неплохая. Напомню, ярославская школа очень сильна. Годами ярославцев лечили грамотно, запущенных случаев в Ярославле и области не так много. Это видно по количеству экстренных состояний, с которыми доставляют людей в областную и Соловьевскую больницы.
Про отогенный менингит, (у человека гнойный отит, болит ухо, и это все осложняется еще и менингитом) молодые ординаторы порой могут прочесть сейчас только в учебнике, на практике такое не встречается.
Сейчас проблема другая – не заболевания головы и шеи, а отчасти невротическое состояние многих пациентов. Очень многие, заболев элементарным ОРВИ, обязательно хотят попасть не терапевту, а именно к ЛОР-врачу. Человек болеет 2-3 дня, ЛОР-врач ему не нужен в принципе. Но человек готов тратить время и деньги – лишь бы не идти в поликлинику. Недоверие к участковым терапевтам приобрело почти массовый характер.
- Я могу назвать причины этого недоверия. Это не мои выводы, я повторяю слова медиков, у которых брала интервью. Во-первых, время приема по государственным стандартам ничтожно мало, и редко позволяет грамотно поставить диагноз. А во-вторых, среди молодых терапевтов все больше весьма слабых специалистов, которые в мединституте кроме названий антибиотиков, кажется, не усвоили ничего. Вот люди и предпочитают платить докторам из частных центров. Я права?
- Да.
- Распространены ли среди Ваших пациентов суеверия, мифы о народной медицине?
- О да, это наверное неистребимо. «Если ухо болит, засуньте в него листочек герани, и...». Кроме того, негатино влиет реклама. Когда какое-либо средство позиционируется как панацея от всех болезней, люди верят. Вроде бы взрослые, адекватные, но перед телевизором беззащитны как дети. И начинают заливать «суперпрепарат» в уши, в нос, куда угодно... Как правило, удается объяснить, переубедить, но да, бывает, и часто. Слава Богу, люди хотя бы перестали ссылаться на книжки по лечению мочой. Это положительная сторона цензуры и контроля государства, видимо, все имеет свои положительные стороны.
- «Константа» – преуспевающий медицинский центр. Каковы географические границы вашей сферы влияния?
- Ярославль, область. Однозначно, соседние области – Вологда, Череповец Кострома, Иваново. Чуть-чуть Владимир. Довольно много москвичей. И эпизодически приезжают пациенты вообще издалека. Из республики Коми, из Хабаровска, с Камчатки. Судя по их рассказам, там не очень хорошо поставлена медицинская помощь ЛОР-больным. Но приезжают чаще люди, у которых есть какая-то историческая связь с Ярославлем - предки, родственники, друзья. Информация по-прежнему, как в старину, лучше всего распространяется в частном общении. Хотя и через данные в интернете достаточно много пациентов приезжает. Медицинский туризм развивается.
- Принято считать, что для развития здравоохранения нужны, в первую очередь, деньги. В республике Коми денег несколько больше, чем в Ярославле. А хороших специалистов нет. Как же так?
- Вопросы организации. У меня друг, с которым мы работали бок о бок в онкологии, сейчас стал директором газпромовской больницы в городе Салават, в Башкортостане. Я у него был два раза. Салават – как наш Тутаев. Больница внешне похожа на медсанчасть «Автодизель». Но «начинка», и технологическая, и кадровая просто ошеломляющая. Им надо – они привлекли специалиста по стентированию, по-моему, из Питера привезли. Человек стентирует все - может периферические артерии, может мозговые артерии, может коронарные артерии. Врачей такого уровня немного – обычно специализируются – либо сердце, либо периферия. Однако, они сумели этому, почти уникальному, специалисту предложить условия, которые его устроили. И человек переехал из Петербурга в Салават. То же самое - по другим специальностям. Там все доктора прошли многочисленные стажировки за рубежом, работают на высочайшем уровне. В маленьком городе. Вот так. Когда хотим – можем значит.
- Судя по тому из скольких областей к Вам приезжают пациенты, спрос на услуги «Константы» выше, чем предложение. Есть планы развития?
- Вопрос не ко мне, я не занимаюсь администрированием. Год был здесь главным врачом, но понял, что это не совсем мое. Я не администратор, а доктор. По моему мнению «Константе» развиваться нужно и привлекать новых специалистов нужно. Но такое мнение не всегда находит понимание, скажем так.
- На дворе - экономический кризис. Пациентов стало меньше?
- В этом году наметилось снижение, но потом стабилизировалось. Не могу сказать, что пациентов совсем мало, но меньше, чем в предыдущие годы.
- Какую проблему в Вашей работе Вы бы назвали главной?
- Получается так, что государственное здравоохранение не улучшается. Логичным был бы курс на развитие частной медицины. А по факту частной медицине ставят все новые и новые «подножки» в виде новых правил, законов, нормативных актов.
- А конкретнее?
- Вся медицинская общественность гудит – вышел новый «Порядок оказания помощи в пластической хирургии». В Ярославле так исторически сложилось, что многие пластические хирурги изначально – ЛОР-врачи, поэтому я понимаю нюансы происходящего. Вроде бы благая идея - упорядочить оказание помощи по этому профилю в стране. В одной Москве огромное количество клиник, и далеко не все соответствуют уровню, на котором все должно быть организовано. Однако новый документ сделан с неким перегибом и осложнит жизнь даже клиникам, которые серьезно относятся к делу. У них есть отдельный оперблок, где соблюдается стерильность. Они хотят развиваться. Они хотят оказывать и оказывают людям помощь на должном уровне. И работа этих клиник теперь будет существенно затруднена. Это - один пример, но он типичный, дает представление об общей сути проблемы.
- В контексте вышесказанного получается, что говорить о какой-либо поддержке государством частной медицины наивно? Или достаточно того, чтобы просто не мешали?
- Я думаю, что было бы здорово, если бы не мешали.
- У людей есть вопросы по качеству платной медицины. Неприлично низкий сегмент в сфере оказания медицинской помощи в целом. Огромное количество гинекологов и косметологов, а хорошего специалиста еще поискать. Нередки случаи, когда посетитель частного медицинского центра в результате все равно идет долечиваться в государственную больницу. Как врачебное сообщество видит состояние платной медицины в Ярославской области в целом?
- Я вряд ли могу дать исчерпывающий анализ общей ситуации, 3,5 года работаю только здесь. Но в общих чертах я согласен с тем, что частной медицины мало, и она пока еще недостаточно развита. Я ездил работать в Москву и Кострому. И был поражен тем, что в Костроме увидел. Уровень жизни в Костроме по сравнению с Ярославлем, как бы это сказать...
- Скромнее?
- Правильно – скромнее. Тем не менее уже 5 лет назад там существовало 2 частных центра, потом открылся еще один. Посетив один из них, я был потрясен. Шикарнейшее поликлиническое звено. Томографы. Отличная лаборатория. Нейрохирургия, включая позвоночник, причем с последующей реабилитацией. Хирургия, травмотология, урология, ЛОР. Операционная. Все на суперуровне. Они конференции по нейрохиругии проводят с участием немецких хирургов. Они работают в системе ОМС, ВМП и т.д. В Ярославле до сих пор клиники такого уровня нет. Возможно так сложилось из-за того, что в нашем городе есть медицинская академия. Возможно – из-за административных барьеров. Но в целом я убежден, что развитие частной медицины в Ярославе долгое время искусственно подтормаживалось. У нас есть к чему стремиться.
- Похвастатйтесь чуть чуть. Есть ли в «Константе» современные технологии, методы лечения?
- Вообще без труда! Сразу оговорюсь - в областной больнице, и в «Центре Современной Медицины» тоже все хорошо с оборудованием – эндоскопическая техника, операционный микроскоп и т.д., все для оказания ЛОР-помощи. Это – хороший, современный уровень, и мы тоже его достигли. Все под наркозом, и не абы каким, а хорошим, с понижением давления. Анестезиологи у нас отличные.
- Вы наверняка изучали зарубежный опыт. Мы и Запад правда живем на разных планетах с точки зрения качества медицинской помощи? Или нет?
- Они опережают нас по материальной базе. У нас нужные для операции инструменты операционная сестра гладит перед сном и бережет как детей. У них - вышел инструмент из строя, выкинули, достали новый. То же самое - с «расходниками», то же самое - с аппаратурой. Они свободнее. Второй момент – западные медики свободнее нас в плане диагностики. Потому что у них на все есть алгоритмы и стандарты. Доктор знает, что при данной патологии он должен сделать 1-2-3-4 – все. У нас по многим вопросам алгоритмов нет. С одной стороны, возможен творческий индивидуальный подход, с другой - порой сложно объяснить, что доктор сделал все правильно. Пригласите другого специалиста, и он говорит – а я бы все сделал по-другому. Третий – вы молодцы, но я бы сделал вообще не так. Нам не хватает согласия, разумного единообразия. Хотя в настоящее время ведется разработка профстандартов по всем специальностям.
- Коварная тема.... Люди (не считая чиновников) стандарты оказания медицинской помощи бранят так, что цитировать здесь их я не могу. Говорят, чрезмерно много у нас стандартов, и все плохие. Кто те стандарты, что Вы имели в виду, гипотетически хорошее «единообразие», должен определять? Правительство РФ уже попробовало. Что получилось – видим в поликлинике.
- Алгоритмы и стандарты должны разрабатываться с обязательным участием людей, работающих «в поле». Порой в министерстве сидят люди, которые практики не нюхали вообще. Моего однокурсника в Москве пригласили в министерство поработать, он сбежал через два месяца. Сказал: «Не могу! Они не знают, как это происходит в жизни, но при этом синтезируют какие-то законы и нормативные акты. В этом и проблема»
- А по науке Запад нас в чем-то опередил? Они умнее?
- Нет, не умнее, но возможностей у них больше. Современная наука заключается не только в умении человека думать, но еще и в технологиях. Любое развитие сопряжено с применением новой техники и новых технологий. И как не старайся развивать нашу медицину неким особым путем – рано или поздно все упрется в западные преимущества. И не только в технологии, но и в умение соблюдать золотую середину, в том числе и при формировании стандартов.
- Вы считаете, что современные отечественные стандарты жестковаты?
- Дело не в жесткости. Дело в уровне профессиональности. С этим - неважно.
- Создает ли Вам трудности конкуренция?
- Серьезной проблемы не вижу. Мы – медицинская помощь врачей, которые занимаются хирургией. Какую-то конкуренцию нам составляет областная больница, но по большому счету – каждый пациент найдет своего врача. Люди голосуют ногами. В Ярославле, как не давай рекламу, все равно у каждого доктора - свой круг пациентов. Более того – у каждого доктора свой психотип пациентов.
- Причина слабой конкуренции случайно не в нехватке врачей?
- Возможно. Возможно это связано также и с тем, что после нашего поколения врачей - провал. Большой и глубокий кадровый провал. Качество высшего медицинского образования в некоторых моментах таково, что поводов для оптимизма я не вижу.
- Как давно у нас проблемы с качеством образования?
- Не могу с уверенностью назвать год, но последние лет 10 – точно. И дело порой не в качестве образования, а в мотивации тех, кто приходит на обучение. Я заканчивал академию в 1998 году. Тогда те, кто просто хотел получить диплом о высшем образовании, шли в Политех. Теперь такие псевдостуденты во множестве появились и в медицинском университете. Я работал там на кафедре и общался с теми, кто поступил в медицинский просто ради диплома. Их много. И плюс к тому, появилось энное количество студентов с четким осознанием – я заканчиваю, иду работать в частный медицинский центр, и зарабатываю деньги.
- И что в этом плохого? Частный бизнес - залог развития. Может быть, так и должно быть?
- Дело в том, что в частной медицине несколько другой, чем в жизни спектр патологий. Есть плановость, к хорошему доктору запись идет за несколько недель вперед. Люди с экстренными состояниями не попадают в частные клиники. И молодой врач должен смириться с тем, что эти пациенты к нему не попадут. Это, хоть и частичная, но потеря квалификации.
Нормальный доктор, работающий в частной клинике, не каждого пациента возьмет к себе на операцию. Есть слишком тяжелые по объему. Есть с сопутствующей патологией. Иногда лучше сказать –я бы вам помог, но вы не пациент частной клиники, вам нужно в клинику многопрофильную. Идите в областную или Соловьевскую, чтобы, после вашей операции, под боком были другие службы, которых у нас нет. Это будет профессионально и хорошо. А молодому-то специалисту как? Где он наберется опыта, где расширит кругозор? Только работая в многопрофильной клинике, в городском или областном отделении.
- Идти в частную медицину в первую очередь за деньгами нельзя? Неэтично?
- Нельзя, и дело даже не в том, что неэтично. Ты научишься что-то делать, но станешь как раз «узким специалистом». И за рамки этой узости никогда не выйдешь. Я работал в госмедицине и в ведомственной медицине. У меня нет агрессии к тому, что в медицине происходит сейчас. Главное - чтобы каждый доктор на своем месте работал.
Беседовала Варвара Неянова
