В платных медицинских центрах и государственных поликлиниках, как правило, работают одни и те же врачи. Но платная медицина людей как-то лечит, а у государственной в 9 случаях из 10 ничего не получается. На этот вопрос пытается ответить Татьяна Густова, отличник здравоохранения России, заместитель директора поликлинического центра «Будь здоров!», человек, который 30 лет проработал в бюджетной медицине, а сейчас работает в частной.
Татьяна ГУСТОВА: «Реформы я пока не вижу»
Мне часто хочется кому-нибудь рассказать, как умирал мой отец. Для того, чтобы другие люди были осторожны, и готовились к худшему, обращаясь в обычную ярославскую поликлинику, ибо предупрежден – значит, вооружен. Если описать всё бездушие, которое проявили в те тяжелые для нашей семьи дни врачи одной из брагинских поликлиник – вполне хватило бы на роман-антиутопию страниц этак на 300. Но я никому ничего не рассказываю, потому что не хочу множить злобу. Пусть это горе будет только моим. Я хочу понять. В платных медицинских центрах и государственных поликлиниках, как правило, работают одни и те же врачи. Но платная медицина людей как-то лечит, а у государственной в 9 случаях из 10 ничего не получается. Трудно, нет, правильнее сказать «невозможно» поверить, что дело только в деньгах. Вот я и хожу, спрашиваю у врачей-«платников»: объясните, как это получается, развивается или деградирует великое искусство Гиппократа, чего нам завтра ждать? Сегодня на мои вопросы отвечает Татьяна Густова, отличник здравоохранения России, заместитель директора поликлинического центра «Будь здоров!»
Для людей страдающих бабломанией уточню – эта статья бесплатная, это не реклама, а разговор на Тему.
* * *
- Татьяна Николаевна, главный вопрос. Почему врачи, работающие в платной медицине, на порядок добрее и внимательнее к пациентам, чем доктора государственных поликлиник? Есть ли какая-то причина, кроме разницы в доходах?
- Есть. Я 30 лет проработала в государственной поликлинике, потом совмещала, последние три года работаю только в нашем центре, поэтому имею возможность сравнивать. Каковы критерии оценки работы государственной медицины? На первый план выходит выполнение государственного заказа. Министерство здравоохранения «спускает» заказ в департамент, департамент – в больницы.
В основе этого заказа, например, по поликлинике, – выполнение плана посещений, и от того как поликлиника выполнит план, зависит ее финансирование. К сожалению, эти планы постоянно растут.
За время моей работы к плану посещений добавились планы по диспансеризации, профосмотрам, прививкам, флюорографическому обследованию населения. И если ранее были прививки в основном против дифтерии и гриппа, то потом добавилась вакцинация взрослого населения против краснухи, гепатита В, кори, клещевого энцефалита, гепатита А. Чуть позже в рамках нацпроекта «Здоровье» мы стали проводить дополнительную диспансеризацию, затем диспансеризацию отдельных групп населения. Безусловно, это хорошие профилактические меры, но как их выполнить? И не просто выполнить, а максимально и любой ценой! Есть больные, или нет, но столько-то человек ты принять должен. Получается театр абсурда – врач, который должен стремиться к тому, чтобы люди меньше болели, и как можно реже посещали его кабинет, кровно заинтересован в том, чтобы число посетителей поликлиники росло! А планы пухнут, и пациентов нужно больше, и больше, и больше…
Представьте себе обычного врача первичного звена, участкового терапевта. По плану он обязан принимать 4-5 человек в час. Это от 12 до 15 минут на пациента. Государственные клиники посещают в основном пожилые люди. За эти несколько отпущенных минут они успевают только раздеться и одеться, они это делают очень медленно. А пациента нужно расспросить, осмотреть. А если человек пришел впервые - особенно подробно уточнить анамнез, изучить всю историю болезни. Потом записать все это в амбулаторную карту. Потом оформить статталон. Очень часто пожилым людям приходится еще писать памятки по лечению и обследованию. Добавим, что пациенты государственных клиник, как правило, льготники, им нужно выписать бесплатные лекарства. Как это делается? Врач должен проверить список имеющихся в аптеках препаратов льготного отпуска. Если нужного не найдется, возникают неудобства для пациента, нужно вместе искать выход. Дальше врач
должен указать в амбулаторной карте наименования и дозировку препаратов. После этого пациент идет в отдельный кабинет выписки рецептов. Затем он возвращается к врачу, чтобы тот рецепт подписал. Если препарат внесен в список лекарств, которые выписываются по линии врачебной комиссии (что случается довольно часто), нужно еще поставить подпись у заведующего отделением, либо у председателя врачебной комиссии. И после все этой писанины, врачу нужно все копии выписанных рецептов подклеить в амбулаторную карту, а наименования выписанных препаратов вписать в специальную карту, где фиксируются выписка всех льготных рецептов! Как вы думаете, можно исписать столько бумаги за десять минут? А ведь амбулаторная карта – это по большому счету юридический документ и оформить ее нужно качественно. Врачу, загнанному в такую жесткую систему, просто нечем жертвовать кроме внимательного разговора с больным!
Кроме того при виде пациента в голове у терапевта возникает целая буря мыслей: «А у меня ведь еще план по флюорографии (каждый пациент по приказу МЗ должен сделать ее раз в год!) И план по прививкам не выполнен! А нельзя ли привить эту пациентку от гриппа или дифтерии? Да и план по диспансеризации тоже горит! Надо написать ей диспансерный осмотр, заполнить отдельную карту диспансеризации. А если она пришла просто за выпиской лекарств, но первый раз в этом году, то почему бы ее не направить на все лабораторные исследования и консультации узких специалистов? Ведь этого требуют стандарты. Масса направлений, а медсестры на приеме зачастую нет, а если и есть, то ей не до приема: нужно выверить количество льготников, не прошедших флюорографию два и более лет, численность населения на участке, т.к. прописаны одни, а живут совсем другие. Короче, у нее своей работы невпроворот!
Конечно же, вы понимаете, что меньше получаса весь этот процесс не займет, я Вам только рассказывала о нем минут пять. А в это время в коридоре томится молодежь. У ребят никакой хронической патологии, обычная ОРВИ. Их нужно послушать, назначить лечение, и все. Но они сидят час и другой, и после этого бегут в частную поликлинику. Там те же врачи, только не загруженные планами посещений, прививками, тотальным флюоорографическим обследованием населения. И «сидельцы» с удивлением видят совсем другого доктора – глубоко заинтересованного именно стоящим перед ним пациентом, и именно сейчас, а не после сдачи годового отчета. Хотя доктора в рамках выполнения стандартов и по показаниям также рекомендуют и консультации смежных специалистов, и направляют на обследования: ту же флюорографию, сдачу анализов, те же прививки, но все это без суеты, спешки и в пределах разумного. У врача есть время побеседовать с больным и доступно объяснить значимость и необходимость выполнения данных рекомендаций.
Когда я принимаю пациента в нашем Центре, я не думаю о выполнении плана, я занимаюсь конкретным случаем! И могу заниматься углубленно и долго. Разумеется, люди довольны таким отношением, и я чувствую от этой работы удовлетворение. Ведь когда видишь эффект от лечения, чувствуешь, что работаешь не зря. А это многого стоит. Лавина планов, катящаяся «сверху», и море бумаг, на мой взгляд – главная причина несовершенства государственной медицины. Учтите еще, что врач, работающий в режиме конвейера, испытывает колоссальное нервное напряжение, а он должен быть спокойным и уверенным в себе и с сочувствием относиться к больному. Именно таких врачей хотят видеть наши пациенты.
Как ни жаль, планы не отменят никогда – за 30 лет работы я видела только одно – их становилось все больше. Система приема 4-5 человек в час никуда не делась и сегодня. Я очень любила и люблю свою поликлинику. Я пришла туда сразу после окончания ординатуры, меня там, можно сказать, взрастили и воспитали. Я горжусь своими Учителями! Но чем дальше, тем труднее было работать – все жестче требовали «100% любой ценой», приоритеты менялись, стало совсем некогда заниматься пациентом, и я не выдержала – решила попробовать себя в частной медицине.
- Проблема в том, что государство слишком жестко контролирует? Власть должна ослабить контроль?
- Проблема не в контроле, а в приоритетах. Что важнее - человек или бумага, отчет или выздоровевший пациент? Я не уверена, что по приказу «сверху» можно сделать систему здравоохранения, извините за каламбур, здоровой. Как-то случилось побывать в Германии. Иду, вижу – палатка, медики, красный крест, какие-то люди что-то объясняют прохожим. Я спросила у местной жительницы: что происходит?» А это на прививки приглашают против гриппа! Приглашают, понимаете? Хочешь – прививайся, не хочешь – иди по своим делам. (Кстати, люди – то прививались!) А у нас прививки официально добровольные, а врачам «спускают» жесткий план. Не «привил» 100 (200, 300 и т.д.) человек - плохо работаешь, берем на заметку. Но санитарная культура населения у нас еще очень низка, и врач, несмотря на все принятые меры (а это и выходы на предприятия и беседы в поликлинике, раздача бесплатной литературы), часто бессилен и не способен нужное количество вакцинировать.
- Есть еще какие-то причины того, что платная медицина работает лучше?
- Тщательный подход к отбору медперсонала. Мы стараемся приглашать на работу лучших! У нас есть из кого выбирать, т.к. все больше врачей государственных клиник испытывают разочарование и неудовлетворенность от своей работы.
- А в государственных поликлиниках разве менее строго подходят к кадровым вопросам?
- Я не кадровик, точно сказать не могу, но знаю, что в государственных клиниках сейчас врачей не хватает. Начался отток терапевтов, узких специалистов, они не выдерживают «испытания» бумагами и планами. В таких условиях вряд ли возможен строгий отбор кадров.
- Кадры частной медицины – тоже скользкий вопрос. Многих раздражает, что они видят одних и тех же врачей в «плохих» государственных и «хороших» частных клиниках. Вы за такое «совмещение» или против?
- В идеале медик должен иметь одно рабочее место, потому что работа врача - это постоянный напряженный умственный труд. Каждый пациент - яркая индивидуальность; стандарты, по которым мы работаем, конечно, дают определенную схему в обследовании и лечении, но зачастую этого недостаточно; и здесь уже много зависит от профессионализма и опыта врача. Врач - творческая профессия, все мы - творческие люди. А творчество в моем понимании – это постоянное напряжение сил. Поэтому я и против совмещений. Проработав 5-6 часов в государственной клинике, бежать в частную? При таком режиме неизбежно переутомление, а то и профессиональное «выгорание». Но, сожалению, мы живем не в идеальном мире, зарплаты медиков до сих пор еще, мягко говоря, «не на уровне». Поэтому многие вынуждены совмещать. Но сердиться на то, что в частных и государственных клиниках работают одни и те же врачи неразумно. Откуда другим взяться-то? Все мы - птенцы одного гнезда, все, за редким исключением, выпускники нашей ярославской медакадемии.
Но разница в условиях работы творит чудеса, ведь Золушка стала принцессой. Вот так: врачи одни и те же, и задача одна, только в государственной поликлинике одни возможности, а в частном центре совсем другие. А задача, повторяю, одна: население должно меньше болеть и дольше жить.
- Не станут ли платные клиники при столь строгой кадровой политике «клубом ветеранов»? У «зеленого» выпускника медакадемии, наверное, нет шансов попасть в частную клинику?
- Ну что вы! К нам приходят и совсем молодые доктора. С «зелеными» хорошо работать, они начинают с чистого листа. И если у них действительно есть желание остаться в медицине, и хорошая подготовка, они очень быстро осваивают работу. Они все впитывают, «как губка». Им проще приспособиться к требованиям сегодняшнего дня, все они на «ты» с компьютером.
- У нас так хорошо учат?
- Я говорю о теоретических знаниях. У нас действительно дается очень хорошая теоретическая подготовка, а вот практических навыков явно недостаточно. Поэтому интернатуру я бы сделала не один год, а года три.
-А может быть в частных клиниках лучше работается, потому что здесь пациент более «легкий»? Бабушки и дедушки к вам на прием теперь не приходят, вряд ли они верят в платную медицину. Может в этом «секрет успеха»?
- Ошибаетесь, бабушек с каждым годом все больше и больше. Очень частый случай – дети приводят родителей, потому что недовольны качеством обслуживания в районной поликлинике. Кстати, очень многие пожилые люди выбирают государственную медицину вовсе не из-за недоверия к платной. Просто в госклиниках они получают льготные лекарства, а мы их не выписываем. Насколько разумна такая экономия, не рискну судить.
- Ваш микрокосм - частная клиника. Следите ли вы за тем, что происходит в мире официальной медицины?
- Пристально слежу, и не только потому, что там остались друзья. Я - эксперт качества 
фонда ОМС, вместе со страховыми компаниями выезжаю в поликлиники, проверяю качество работы по специальности «терапия». Общаюсь с врачами, с руководством, просматриваю медицинскую документацию. К сожалению, Департамент здравоохранения работает больше с подведомственными больницами. Там налажена четкая связь: идет рассылка приказов каждый день, конференции, совещания… А у нас - тихо. А проверяют по тем же стандартам и схемам, что и государственные учреждения, без поблажек. Поэтому я каждый день захожу на сайт Департамента, Росздравнадзора, рассылки получаю от «Гаранта» и «Консультанта–плюс», и надеюсь, что я в курсе происходящего в мире медицины, без раздела на частную и государственную.
- Ну раз в курсе, скажите: что Вы думаете о реформе здравоохранения? В первую очередь, о передаче всех забот о здоровье нации с федерального уровня на региональный? Официальные источники говорят, мол, улучшилась ситуация?
- Реформы я пока не вижу. То что происходит - не реформа, а просто выделение определенных средств для медицины. Ремонты идут, аппаратура закупается. Но как зло, но метко, пошутил один журналист, это реформа не для медиков, а для строителей. Уровень обслуживания пациентов, на мой взгляд, не повысился. Наоборот, в связи с ростом числа бумаг, объединением больниц он даже хуже стал.
- Вы упоминали о плохой работе районных поликлиник. Есть ли «географическая карта» провальных мест областного здравоохранения?
- Наиболее пострадали, конечно, отдаленные районы Ярославской области. Мне кажется, что сокращение коек, объединение больниц должного эффекта не принесло, да и не так значима экономия от этого. Медицинская помощь стала более отдаленной от пациента.
Узкие специалисты вроде стали более доступны, но с другой стороны, нередко для этого нужно ехать в другую поликлинику, которая только недавно вошла в состав больницы. Так это в Ярославле. А на селе и вовсе в другой район.
- Какой сегмент занимает платная медицина в общей структуре здравоохранения области? Говорят, что у нас только анализы берут, да справки делают, а вылечить серьезную болезнь ни платно ни бесплатно нельзя?
- Да, Ярославль еще не вышел на тот уровень, когда платная медицина в состоянии делать все. Диагностируем мы хорошо, но сложных пациентов приходится иногда отправлять лечиться в областную больницу, специализированные отделения, а порой и в Москву. Платная медицина – это примерно десятая часть всех медицинских услуг, на мой взгляд, это мало. Есть куда расти.
- Разница в качестве работы государственных и частных клиник растет или нивелируется?
- О, это непростой вопрос. Сейчас явно прослеживается тенденция – разница между государственными и частными клиниками стирается. Оговорюсь – наш Центр этого еще не сделал, но в Ярославле уже есть две-три частные поликлиники, которые начали частично работать в системе ОМС.
Что это означает? Для пациента, на первый взгляд, сплошная выгода. Ведь, имея обычный полис ОМС, человек сможет прийти в такую клинику, и его примут бесплатно. Я не люблю огульной, резкой, и тем более некомпетентной критики, и скажу так - чтобы понять, плохо это или хорошо, надо попробовать так поработать. Но и сейчас уже есть вопросы. Самый главный из них: будет ли нам это выгодно? Если такой альянс состоится, то у нас станет меньше времени и, возможно (не могу утверждать) денег, но зато больше бумаг – система ОМС – это планы, отчеты, реестры и т.д. Приняв эту систему, мы почти утратим различия. Частная и государственная системы поликлиник идут на сближение, и если смотреть глазами пациента, это удобно, более доступно. Наверное, в конечном итоге так и должно быть.
- Давайте не будем о грустном. Последний вопрос о чем-нибудь повеселее, например, о деньгах? Сколько получают ваши врачи – конечно же секрет?
- Точная сумма, конечно, секрет. Врач получает в среднем в госклинике что-то около 25 тысяч. У нас немного больше.
* * *
Долгая работа в поликлинике сделала Татьяну Густову спокойной и терпеливой. Во время нашей беседы она подчеркнуто избегала острых и негативных тем. Однако, если вдуматься в смысл слов «выравнивается» и «сближается», интервью с таким спокойным и рассудительным человеком начинает казаться неспокойным и тревожным. К чему бы это, товарищи пациенты?
Аскер Замиров
